Anamnesa penyakit yang berhubungan dengan sistem Gastrointestinal dan Hepatobiliar

KETERAMPILAN KLINIK

HISTORY TAKING PENYAKIT YANG BERHUBUNGAN DENGAN

SISTEM GASTROINTESTINAL DAN HEPATOBILIAR

 

      Pada pertemuan ini mahasiswa diharapkan mampu melakukan anamnesis pada pasien, sehingga mahasiswa mendapatkan informasi dari gejala-gejala (simtom) dan tanda (sign) serta penyakit terdahulu dari pasien sehingga dapat mengarahkan diagnosa sementara dari pasien sebagai penyakit pada sistem Gastrointestinal dan Hepatobiliary.

A. HISTORY TAKING PADA PEMERIKSAAN SISTEM GASTROINTESTINAL

Lima puluh sampai dengan  60 % penderita pada Sistem Gastrointestinal datang dengan keluhan umum nyeri perut (Abdominal pain).

1.  KELUHAN UTAMA: NYERI ULU HATI (EPIGASTRIC PAIN)

            Epigastrik pain biasa dari jantung (Cardiac) atau non cardiac, yang non cardiac pada sistem gastrointestinal, bisa diakibatkan oleh gangguan lambung, gangguan pancreas, serta usus besar. Sementara epigastric pain pada beberapa penyakit harus kita tanyakan beberapa hal seperti OLD CARTS.

2. ANEMNESIS DARI KELUHAN TAMBAHAN:

            Pasien dengan keluhan tambahan: lemas, mual, muntah, mencret, oyong, perut kembung, nafsu makan kurang, perasaan penuh pada perut, perut rasa terbakar.

3. MUNTAH (VOMITING)

     - Apa yang dimuntahkan (sisa makanan atau darah warna coklat kehitam-hitaman).

     - Frekuensi muntah perhari.

     - Pola muntah apakah projektil atau biasa.

4. POLA BUANG AIR BESAR (BAB)

     - Apakah BAB normal setiap hari dengan konsistensi normal, tidak mengandung    lendir dan darah.

     -  BAB-nya mengalami konstipasi atau satu kali dalam > 3-4 hari.

     -   BAB-nya seperti dempul (Acholistool) atau konsistensi normal berwarna hitam (melena).

     -   Atau BAB konsistensi encer, dengan frekuensi lebih dari 2-3 kali/hari serta dengan isi serat makanan, lendir, dan darah.

     -  Atau ada pada perubahan pola buang air besar.

5. BUANG AIR KECIL

    - Warna: dark urine sampai dengan kuning pekat.

B. ANAMNESE PENYAKIT TERDAHULU

- Apakah pernah bilier kolik.

- Apakah pernah menderita penyakit lambung.

- Apakah pernah menderita penyakit kuning (hepatitis).

- Apakah pernah menderita diare kronik secara berulang.

C. ANAMNESE RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

- Apakah ada keluarga yang menderita hepatitis.

- Apakah ada keluarga yang menderita penyakit Diabetes Miletus (DM)

- Apakah ada keluarga yang menderita Multiple Poliposis pada usus.

    II.1.  TUJUAN UMUM

              Setelah selesai latihan ini mahasiswa diharapkan mampu melakukan history taking  tentang penyakit yang berhubungan dengan Sistem Gastrointestinal dan Hepatobiliar dengan baik dan benar.

   II.2.  TUJUAN KHUSUS

            Mahasiswa mampu  :

1.  Menemukan keluhan utama dan keluhan tambahan.

2.  Menelusuri keluhan utama dan hubungannya dengan penampilan klinis.

3.  Menerapkan dasar teknik komunikasi dan perilaku yang sesuai dengan sosio-budaya.

4.  Mencatat dan menyimpulkan history taking yang diperoleh.

5. Memberikan informasi untuk tindakan selanjutnya.

        

III. RANCANGAN ACARA PEMBELAJARAN

Waktu (menit)	Aktifitas Belajar Mengajar	Keterangan
20 menit	Introduksi pada kelas besar : 1.     Pemutaran film tentang anamnesis penderita dengan gangguan penyakit Gastrointestinal dan Hepatobiliary (10 menit). 2.     Tanya jawab singkat hal yang belum jelas dari film yang diputar (10 menit).	Narasumber
10 menit	Demonstrasi pada kelas besar oleh narasumber dengan simulasi pasien (Mahasiswa). Narasumber memperlihatkan tata cara anamnese yang benar. TAHAP 1. OBSERVASI : Memperhatikan pasien saat masuk ruang periksa, pancaran wajah pasien, cara berjalan, penampilan fisik, interaksi dengan lingkungan, cara bicara, perilaku serta memperhatikan pendamping yang menyertai pasien, interaksi pasien dengan pendamping. TAHAP 2 : ANAMNESE PRIBADI : 1.      Menanyakan identitas penderita. 2.      Menanyakan keluhan utama, serta keluhan yg menyertainya .  dan menanyakan riwayat    penyakit sebelumnya, hubungan penyakit    sekarang  dengan penyakit sebelumnya,    riwayat tempat berobat sebelumnya, riwayat    pemakaian obat sebelumnya. 3.      Menjajaki ada tidak-nya hubungan keluhan pasien dengan tingkat sosioekonominya, pekerjaan, aktifitas sehari-harinya,  serta kebiasaan hidup sehari hari. 4.      Mencatat hal-hal yang penting dari Anamnesis	Narasumber
20-30 menit	Coaching : Mahasiswa dibagi menjadi kelompok kecil (1 kelompok tdd 9 mahasiswa). Mahasiswa melakukan simulasi secara bergantian (2-3 orang) dengan dibimbing oleh instruktur. Kepada mahasiswa diberikan 1 kasus. Pasien simulasi akan diperankan oleh sesama mahasiswa.	Instruktur  Mahasiswa
10 menit	Self Practice : Mahasiswa melakukan sendiri secara bergantian. Sehingga total waktu yang dibutuhkan ± 90 menit (tergantung jumlah mahasiswa). Pada saat self practice mahasiswa melakukan anamnesis sendiri secara bergantian dan diamati oleh instruktur dengan menggunakan lembar pengamatan yang ada. Mahasiswa diberikan 1 kasus dari anamnesis dan menyimpulkannya. Instruktur memberikan penilaian dari lembar pengamatan. Diskusi Akhir : Instruktur memberikan kesimpulan dari 1 kasus simulasi.	Instruktur Mahasiswa

IV. RUJUKAN 

1.      Chapmann, R.W., Collier, J.D., Hayes, P.C. Liver and Biliary Tract Disease. In : Boon, N.A., Colledge, N.R., Walker, B.R., Hunter, J.A.A. Davidson’s Principles & Practice of Medicine. Ed. 20.  Livingstone  : Churrchil, 2006.

2.      Degowin, R.L., Brown, D.D., LeBlond, R.F.  DeGowin’s Diagnostic Examination, Ed. 8.  New York : Mc Graw Hill, 2005.

3.      Swartz, M.H. dalam Buku Ajar Diagnostik Fisik (TextBook of Physical Diagnostic). Editor dr. Harjanto Effendi : EGC

4.      Nichola’s Joseph Talley. Pada Pemeriksaan Klinis (Pedoman Diagnosis Fisik). Ahli Bahasa Dr. Wendra Ali ; Binarupa Aksara.

V. PERALATAN DAN BAHAN

    1. Audiovisual

    2. Pensil / pulpen

    3. Formulir history taking

    4. Pasien Simulasi

VI.  SKENARIO KASUS

      Kasus : Gastritis akut

      Seorang laki-laki, usia 45 tahun, perawakan biasa, pekerjaan petani, datang ke Puskesmas sendirian dengan keluhan rasa sakit pada ulu hati saat lapar ataupun kenyang sejak 1 minggu yang lalu. Selama ini penderita  mengonsumsi obat penghilang rasa sakit. Pola BAB dan BAK biasa.

      Tugas :     Lakukan komunikasi dokter-pasien dan tuliskan kemungkinan-kemungkinan yang menjadi penyebab dari keluhannya !

VII. TEKNIK PELAKSANAAN

A. PERKENALAN

1.  Sapa pasien dan perkenalkan diri dengan ramah dan sopan.

2.  Posisikan pasien yang benar sesuai dengan kondisinya

- Kondisi pasien berjalan sendiri

- Pasien di kursi roda/dipapah

- Pasien diantar dengan tempat tidur sorong

3.   Tanyakan identitas pasien

B.  KELUHAN UTAMA

1.        Tanyakan keluhan utama pasien

2.        Telusuri / telaah keluhan utama lebih dalam :

-Sejak kapan mulainya?

-Dimana lokasinya ?

-Berapa lamanya ?

-Bagaimana rasanya?

-Apa yang memperberatnya, seperti : saat lapar, kenyang  ?

-Penyebaran/penjalarannya ?

-Terutama / waktu dirasakan pada saat kapan timbulnya  ?

C. KELUHAN TAMBAHAN 

Telusuri / telaah keluhan tambahan  :

   1. Mual/muntah  

        2. Perut mulas

        3. Perut kembung

        4. Menceret

D. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU (RPT)

Telusuri / telaah riwayat penyakit terdahulu.

   1.  Pernah mengalami hal yang sama.

   2.  Diabetes Melitus

   3.  Penyakit Jantung

E. RIWAYAT PEMAKAIAN OBAT (RPO)

Telusuri / telaah riwayat pemakaian obat :

1.    Antasida

2.    Analgetik

3.    Steroid

F. DOKUMENTASI

1.    Catat hal-hal yang penting dari komunikasi

2.    Simpulkan hasil komunikasi 

3.    Jelaskan tindakan selanjutnya

   

VIII. LEMBAR PENGAMATAN KOMUNIKASI PENYAKIT SISTEM GASTROINSTESTINAL DAN HEPATOBILIAR

	LANGKAH/TUGAS	PENGAMATAN
		Ya	Tidak
A. PERKENALAN
1.	Menyapa dan memperkenalkan diri dengan pasien / keluarga pasien
2.	Memosisikan pasien yang benar sesuai dengan kondisinya -     Pasien berjalan sendiri -     Pasien di kursi roda/dipapah -     Pasien diantar dengan tempat tidur sorong
3.	Menanyakan identitas pasien
B. MENANYAKAN KELUHAN UTAMA
1.	Menanyakan keluhan utama pasien
2.	Menelusuri / menelaah keluhan utama lebih dalam : -        Sejak kapan mulainya? -        Dimana lokasinya ? -        Berapa lamanya ? -        Bagaimana rasanya? -        Apa yang memperberatnya, seperti : saat lapar/kenyang? -        Penyebaran/penjalarannya ? -        Terutama / waktu dirasakan pada saat kapan timbulnya ?
C. MENANYAKAN KELUHAN TAMBAHAN
	Menelusuri / menelaah keluhan tambahan  :  1. Mual/muntah    2. Perut mulas  3. Perut kembung  4. Menceret
D. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU (RPT)
	Menelusuri / menelaah riwayat penyakit terdahulu.  1.  Pernah mengalami hal yang sama.  2.  Diabetes Melitus  3.  Penyakit Jantung
E. RIWAYAT PEMAKAIAN OBAT (RPO)
	Menelusuri / menelaah  riwayat pemakaian obat : 1.   Antasida 2.   Analgetik 3.   Steroid
F.  DOKUMENTASI
1.	Mencatat hal-hal yang penting dari komunikasi
2.	Menyimpulkan hasil komunikasi
3.	Menjelaskan tindakan selanjutnya

Note :  Ya       = Mahasiswa melakukan

            Tidak   = Mahasiswa tidak melakukan